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Policy Holder Details
Detalles Del Aplicante Primario

Any Medical Conditions Which May Affect Driving? / Alguna Condición Medica Que Pueda Afectar Su Habilidad de Manejar?
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique
Any Accidents Or Insurance Claims In The Last 5 Years? / Algún Accidente o Reclamo Al Seguro En Los Últimos 5 Años?
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique
Any Driving Offences In The Last 5 Years? / Alguna Ofensa de Manejo En Los Últimos 5 Años?
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique
Suspended From Driving In The Last 5 Years? / Suspendido De Manejar En Los Últimos 5 Años?
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique
Ever Been Refused Insurance Cover? / Alguna Vez Le Han Rechazado Cobertura de Seguro?
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique


Additional Driver Details
Detalles Del Aplicante Secundario
Any Medical Conditions Which May Affect Driving? / Alguna Condición Medica Que Pueda Afectar Su Habilidad de Manejar?
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique
Any Accidents Or Insurance Claims In The Last 5 Years? / Algún Accidente o Reclamo Al Seguro En Los Últimos 5 Años?
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique
Any Driving Offences In The Last 5 Years? / Alguna Ofensa de Manejo En Los Últimos 5 Años?
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique
Suspended From Driving In The Last 5 Years? / Suspendido De Manejar En Los Últimos 5 Años?
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique
Ever Been Refused Insurance Cover? / Alguna Vez Le Han Rechazado Cobertura de Seguro?
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique


Vehicle Details
Detalles del Vehiculo
Owned, Titled Or Registered To Anyone Other Than The Applicant? / Propiedad, Titulo, o Registración Bajo Otra Presona Que No Es El Aplicante?
If Yes, Under Which Name? / En Caso Si, Bajo Que Nombre?
Used For Hire, Reward or Any Commercial Purpose? / Usado Para Trabajo, Recompensa, o Cualquier Uso Comercial?
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique
Used For Racing, Rallying, Or Other Competitive Sporting Activities? / Usado En Carreras, Competencias, o Cualquier Otra Actividad de Deportes?
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique
Used For Daily Back Up Or Transportation, Driven For Utility Or Work?
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique


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