Name / Nombre
Date Of Birth / Fecha de Nacimiento
Social Security Number / Número de Seguro Social
Spouse's Name / Nombre de Esposo(a)
Spouse's Date Of Birth / Fecha de Nacimiento de Esposo(a)
Spouse's SSN / SSN de Esposo(a)
Address / Dirección
Home Phone / Teléfono de Casa
Cellphone Number / Teléfono Celular
Work Phone Number / Teléfono de Trabajo
Email - Correo Electrónico
Best Time To Call / Mejor Momento Para Llamarle
Morning / Mañana
Afternoon / Tarde
Evening / Noche
Current Policy Information Información de la Póliza Actual
Insurance Company / Compañia de Seguros
Expiration Date / Fecha de Expiración
Dwelling Limit / Límite de Vivienda
Other Structures Limit / Límite de Otras Estructuras
Personal Property Limit / Límite de Propiedades Personales
Loss Of Use Limit / Límite de Perdida de Uso
Personal Liability Limit / Límite de Responsabilidad Personal
Medical Pay Limit / Límite de Pagos Médicos
Deductible / Deducible
Home Information Información de la Casa
Date Purchased / Fecha de Compra
Home Residence is / Residencia en Casa es
Primary Residence / Residencia Primaria
Secondary Residence / Segunda Residencia
Rental Property / Propiedad Para Alquiler
Was This Home Purchased As Foreclosure, Short Sale Within The past 12 Months? / Fue Esta Casa Comprada Bajo Ejecución Hipotecaria o Venta a Corto Plazo?
Yes
No
Mortgage / Hipoteca
Second Mortgage / Segunda Hipoteca
Insurance Escrowed? / Seguro en Déposito Garantizado?
Yes
No
Township & County of Property / Pueblo y Condado de la Propiedad
Is Your Home a / Es su Casa
Single Family Home / Casa De Una Familia
Duplex / Duplex
Mobile Home / Casa Movil
Modular Home (Pre-Fab) / Casa Modular (Pre-Fabricada)
Multi-Family = # of Families / Multi Familia - # de Familias
Condo / Condominio
Townhouse / Casa Adosada
If Multi-Family = # of Families / En Caso Multi Familia - # de Familias
If Condo or Townhouse / En Caso Condominio o Casa Adosada
End Unit
Center Unit
If Condo or Townhouse # Of Units Between Firewalls: (condo,tenant only) / En Caso Condominio o Casa Adosada # De Unidades Entre Paredes de Fuego: (condominio, inquilinos solamente)
Have You Filed Any Property Insurance Claims In The Past Five Years? / Ha Usted Hecho Algún Reclamo A Su Seguro De Propiedad En Los Últimos Cinco Años?
Yes
No
If Yes, Please Explain / En Caso Si, Por Favor Explique
Construction Type / Tipo de Construcción
Wood Frame with Vinyl Siding / Marco de Madera con Revestimiento de Vinilo
Wood Frame with Aluminum Siding / Marco de Madera con Revestimiento de Aluminio
Stucco / Estuco
Solid Brick / Bloque Solido
Solid Stone / Piedra Solida
Wood Siding / Revestimiento de Madera
Log Siding / Revestimiento de Leña
Brick Venner / Chapa de Ladrillo
Stone Venner / Chapa de Piedra
Fire Resistive (Steel Frame) / Resistente al Fuego (Marco de Acero)
Solid Log / Leña Solida
Other (Please Specify Below) / Otra (Por Favor Especifique Abajo)
If Other, Please Specify / En Caso Otra, Por Favor Especifique
Protection Class / Clase de Protección
Feet To The Nearest Hydrant / Pies Para EL Hidrante Más Cercano
Miles To Nearest Fire Station / Millas Para La Estación de Bomberos Más Cercana
Dwelling Information / Información de la Vivienda
Year Dwelling Built / Año En Que Se Construyó La Vivienda
Square Footage / Pies Cuadrados
# Of Stories / Número de Pisos
Type Of Dwelling (ex: cape cod, ranch, townhouse end unit, split level, etc) / Tipo de Vivienda (ej: rancho, townhose del final, de niveles separados, etc)
Construction Of Walls & Ceilings / Construcción De Las Paredes y Techos
Drywall / Paneles de Yeso
Plaster / Emplaste de Yeso
Both / Ambos
If Both % Of Each / Si Ambos % De Cada Uno
Year Last Updated:
Wiring / Cableado
Plumbing / Tuberías
Heat / Calefacción
Roofing / Techo
Is Home 100% Services By Circuit Breakers? / Esta La Casa 100 Utilizando Cortacircuitos?
Yes
No
Primary Heat Source / Fuente de Calefacción Primaria
Oil / Aceite
Natural Gas / Gas Natural
Propane / Propano
Electric / Electricidad
Geothermal / Geotermico
Other / Otro
If Other, Please Specify / En Caso Otro, Por Favor Especifique
Fireplace / Chimenea
Wood / Madera
Gas / Gas
Insert / Encajada
Number Of Fireplaces / Número de Chimeneas
Alternate Heat Source / Fuente Alterna de Calefacción
Wood Stove / Cocina de Madera
Pellet Stove / Cocina de Pedazos de Madera
Space Heater / Calentador de Espacios
Other / Otro
If Other, Please Specify / En Caso Otro, Por Favor Especifique
If Wood, Pellet Stove, Was It Professionally Installed? / En Caso Cocina de Madera o de Pedazos de Madera, Fue Instalada Profesionalmente?
Yes
No
Stove Cleaned Annually? / Se Limpia La Cocina Anualmente?
Yes
No
Roof Material Type? / Material de Construcción del Techo?
Asphalt Shingles / Tejas de Asfalto
Slate / De Pizarra
Steel Metal / Metal Hierro
Wood-Cedar Shakes / Madera-Cedro
Architectural Shingles / Tejas Arquitectonicas
Rubber / Goma
Tin / Lata
Other / Otro
If Other, Please Specify / En Caso Otro, Por Favor Especifique
Roof Type / Tipo de Techo
Pitched Roof / Techo Inclinado
Flat Roof / Techo Plano
Foundation Type / Tipo de Fundacion
Concrete Basement / Sotano de Concreto
Crawlspace / Espacio Para Rastrear
Slab / Losa
If Basement, Is It Under The Entire House? / En Caso Sótano, Se Encuentra Completamente Bajo La Casa?
Yes
No
If No, What % Of The House Is It Under? / En Caso No, Que % Se Encuentra Bajo La Casa?
What % Of Basement is Finished? / Que % Del Sótano Esta Acabado?
Basement Is / El Sótano Esta
Below Grade / Por Debajo Del Nivel
Daylight-Walkout / Fuera A La Luz Del Dia
Do You Have a Sump Pump? / Tiene Bomba de Sumidero?
Yes
No
If Yes, What Type Of Backup Source Is Used If The Sump Pump Fails? / En Caso Si, Que Tipo de Respaldo Utiliza Si La Bomba de Sumidero Falla?
Water Powered / Alimentada Por Agua
Battery Powered / Alimentada Por Bateria
Gas Generator / Generador De Gas
None / Ninguno
Attached Structures. Please Type Yes or No Next to Each One. / Estructuras Adjuntas. Por Favor Escriba Si o No Al Lado De Cada Una.
Square Footage of Each / Pies Cuadrados de Cada Una
Garage / Estacionamiento
Yes
No
If Yes, Capacity # / En Caso Si, Capacidad #
Garage Type / Tipo de Estacionamiento
Attached / Adjunto
Detached / Separado
Built-in / Integrado
Carport / Cochera
Central Air / Aire Central
Yes
No
Full Bathrooms # / Número de Baños Completos
Half Bathrooms # / Número de Medio Baños
Customization In Kitchen and/or Bathrooms? (ex: ganite countertops, custom cabinetry, tile floors, etc.) / Personalización En La Cocina y/o Baños? (ej: superficies de granito, gabinetes personalizados, piso de ceramica, etc.)
Yes
No
If Yes, Please List / En Caso Si, Por Favor Explique
Protective Devices
Fire Alarm / Alarma de Fuegos
Yes (Local - makes your household aware / Local - le avisa a los que estan dentro de la casa)
Yes (Central - notifies 3rd party / Central - le avisa a otra persona o compañia)
No
Burglar Alarm / Alarma de Intrusos
Yes (Local - makes your household aware / Local - le avisa a los que estan dentro de la casa)
Yes (Central - notifies 3rd party / Central - le avisa a otra persona o compañia)
No
Sprinkler System / Sistema de Riego
Yes (Local - makes your household aware / Local - le avisa a los que estan dentro de la casa)
Yes (Central - notifies 3rd party / Central - le avisa a otra persona o compañia)
No
Smoke Detectors / Detectores de Humo
Yes
No
Fire Extinguishers / Extintores de Fuego
Yes
No
Dead Bolt Locks / Cerraduras de Seguridad
Yes
No
General Underwriting
Do You Own Dogs Or Exotic Pets? / Tiene Perros o Mascotas Exoticas?
Yes
No
In Case Yes, How Many? / En Caso Si, Cuantos?
In Case Yes, What Breed, Type? / En Caso Si, Que Raza, Tipo?
In Case Yes, Any Incidents? / En Caso Si, Algun Incidente?
Yes
No
Do You Have a Swimming Pool on The Property? / Tiene Piscina en la Propiedad?
Yes (Above The Ground / Sobre Nivel Del Suelo)
Yes (In-Ground / Bajo El Nivel Del Suelo)
No
In Case Yes, Is It Fenced-In? / En Caso Si, Se Encuentra Dentro de Una Cerca?
Yes
No
In Case Yes, Does It Have a Locking Gate? / En Caso Si, Tiene Puerta De Cierre?
Yes
No
Do You Have a Trampoline on The Property? / Tiene Trampolin en la Propiedad?
Yes (Screened / Con Protector)
Yes (Not Screened / Sin Protector)
No
Do You Belong To A Homeowners Association? / Pertenece Usted A Una Asociacion De Vecinos?
Yes
No
Do You Own Any Watercrafts? / Tiene Usted Alguna Embarcación?
Yes
No
In Case Yes, What Type? / En Caso Si, Que Tipo?
In Case Yes, Motor HP? / En Caso Si, HP del Motor?
In Case Yes, Docked Stored Location? / En Caso Si, Localización Donde Lo Guarda?
In Case Yes, Location Used? / En Caso Si, Donde Lo Usa?
In Case Yes, Lenght? / En Caso Si, Longitud?
Any Recreational Motorized Land Vehicles? / Algun Vehiculo Recreacional de Tierra?
Yes
No
In Case Yes, Type? / En Caso Si, Tipo?
Any Other Owned Properties? / Alguna Otra Propiedad Que Le Pertenezca?
Yes
No
In Case Yes, List Address(es)? / En Caso Si, Escriba La(s) Dirección(es)?
Member Of Any Board Of Directors? / Miembro Del Alguna Junta Directiva?
Yes
No
In Case Yes, List / En Caso Si, Liste
Any Business Activity Conducted In Home Or On Premises? / Alguna Actividad De Negocio Conducida En La Casa O Propiedad?
Yes
No
In Case Yes, What Type Of Business? / En Caso Si, Que Tipo De Negocio?
Any Business Property In Home Or Premises? / Alguna Propiedad De Negocio En Casa o Propiedad?
Yes
No
In Case Yes, Type and Amount / En Caso Si, Que Tipo y Monto
Any Valuable Items? Please Type Yes or No Next to Each One. / Algun Objeto De Valor? Por Favor Scriba Si o No Al Lado de Cada Una.
List Amount Of Coverage Needed For Each Category (appraisals will be required if policy is purchased) / Liste El Monto De Cobertura Que Desea Para Cada Categoria (tasaciones serán requeridad si se compra la poliza)
Would You Like A Quote For Flood Coverage? / Quiere Una Cotización Para Cobertura Inundaciones?
Yes
No
Would You Like To Discuss How Personal Umbrella Policy Can Benefit You? / Le Guataría Saber Como Una Póliza Personal De Paraguas Le Puede Beneficiar?
Yes
No
Would You Like A Quote On Life Insurance Options? / Le Guataría Una Cotización Para Seguro De Vida?
Yes
No
Send The Information Envíar La Información
Application Notes / Notas De La Aplicación
Applicant Write Your Name In This Box As Signature Of Your Application / Aplicante Escriba Su Nombre En Esta Caja Como Firma De Su Aplicación
Co-Applicant Write Your Name In This Box As Signature Of Your Application / Co-Aplicante Escriba Su Nombre En Esta Caja Como Firma De Su Aplicación
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