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Personal Information
Información Personal


Dependents Information
Información de Dependientes
First Dependent Name / Nombre del Primer Dependiente
First Dependent Date Of Birth / Fecha de Nacimiento del Primer Dependiente
First Dependent Social Security Number / Número de Seguro Social del Primer Dependiente
First Dependent Relationship / Relación Con El Primer Dependiente

Second Dependent Name / Nombre del Segundo Dependiente
Second Dependent Date Of Birth / Fecha de Nacimiento del Segundo Dependiente
Second Dependent Social Security Number / Número de Seguro Social del Segundo Dependiente
Second Dependent Relationship / Relación Con El Segundo Dependiente

Third Dependent Name / Nombre del Tercer Dependiente
Third Dependent Date Of Birth / Fecha de Nacimiento del Tercer Dependiente
Third Dependent Social Security Number / Número de Seguro Social del Tercer Dependiente
Third Dependent Relationship / Relación Con El Tercer Dependiente

Fourth Dependent Name / Nombre del Cuarto Dependiente
Fourth Dependent Date Of Birth / Fecha de Nacimiento del Cuarto Dependiente
Fourth Dependent Social Security Number / Número de Seguro Social del Cuarto Dependiente
Fourth Dependent Relationship / Relación Con El Cuarto Dependiente

Other Dependents: Please List Name, Date Of Birth, SSN and Relationship / Otros Dependientes, Por Favor Escriba El Nombre, Fecha de Nacimiento, Número de Seguro Social y Relación


Refund Information
Información de la Devolución

If You Expect A Refund From IRS, Please, Indicate Where Do You Want The IRS To Send The Money / Si Usted Espera Una Devolución del IRS, Por Favor, Indique Donde Quiere Que Le Envíen El Dinero
Bank Name / Nombre Del Banco


Personal Expenses Refundable Related To Work
Gastos Personales Reclamados Relacionados Al Trabajo


Work Phone / Teléfono De Trabajo




Tools And Work Materials / Herramientas y Materiales De Trabajo

Interest Paid For Your Home / Interés Pagado Por Su Casa



Car Mileage For Work / Millage De Carro Por Trabajo

After School Programs / Programas Despues de Clases

Uniforms Laundry Expense / Gasto De Lavandería Para Uniformes

Day Care Center Expense / Gasto De Cuido De Niños

Name, SSN, Phone and Address of Person or Company Who Takes Care Of Your Kids / Nombre, Número de Seguro Social, Teléfono y Dirección de la Persona o Compañia que Cuida De Sus Hijos

Other Refundable Expenses
Examples:
If you are paying or you register in a Medical Insurance thru the Marketplace, order form 1095 A, call 1-800-318-2596.  If you didn’t have insurance in year ________ mark that you don’t have insurance.  The following are the alternatives to choose:



Notes
Notas
Comments, Notes / Comentarios Notas


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By submitting this application, you authorize Ninfa Amor Services, Inc and its agents to find a quote for the insurance of your vehicle and you certify all information provided is true and correct. / Al chequear la siguiente caja usted autoriza a Ninfa Amor Services, Inc y a sus agentes a obtener una cotización para el seguro de su vehiculo y la información aquí sometida es verdadera y correcta.

After you send (submit) this form, please email any W2, 1099, 1098T, 1095A or any other form required for your taxes to info@NinfaAmorServices.com / Despues que usted envíe (someta) este formulario por favor envíar cualquier W2, 1099, 1098T, 1095A o cualquier otro formulario requerido para hacer sus impuestos a info@NinfaAmorServices.com

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